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夯实业务基础，把握病案质量 ----内分泌科首次运行病历评比活动小记
为进一步加强病历内涵建设，规范临床医务人员的病历书写行为，促进医患和谐，也进一步强化临床医师“三基三严”训练。近日，我院内分泌科在外科楼10层阳光厅举行了首次运行病历评比活动。
本次活动由内分泌科王旭红副主任医师主持，赵冬主任及科内高年资医师担任评委，并诚邀医疗部赵亮主任督导并参评，本次评比活动遵循“严格标准、公开公正、客观真实、质量为首”的原则，依据我院文件《病历书写基本规范》，对随机抽取的科内运行病历进行集中评比，并根据评比过程中发现的突出问题制定切实可行的整改措施。
首先，赵冬主任对病历作为医疗文书的内涵做了进一步诠释，她指出，病历所记载的内容是对病人住院期间诊断治疗过程的真实记录，是对患者的就医权益的保障，更是医疗纠纷鉴定的处理依据，一份优秀的病历，不仅仅是对该患者的诊疗过程做出详述，更有着学术和科研的价值，对医院的医疗、教学以及科研工作都有着不可忽视的作用。这就对我们科内年轻的住院医师提出了更高的要求，书写一份病历，不是繁琐而重复性的工作，不是简单的流水账。实际上，一份好的病历反映了临床医生扎实的基本功，体现了清晰的临床诊疗思维，对诊疗质量的真实记载更能够反映出对患者的责任，保证医疗安全。因此，病历书写应从细节做起。接着，王旭红副主任医师宣读了本次病历的评比规则，此次随机选取内分泌科运行病历数份，依据《病历书写基本规范》的各种细则进行自评、盲评，评审侧重于病历的书写格式、三级医师查房制度的落实及完成时间、对病情分析的准确性和客观性、医嘱的变更记录、诊断是否明确，以及各种讨论的记录格式及质量。科内医生通过自查、自改以及听取评委老师的意见，从多角度、多视野发现了病历书写过程中的不足之处，对存在的问题及时纠正、汇总，总结经验，通过对运行病历的检查，督促临床医生积极认真的工作，发挥出病案质控的作用，指导住院医师不断提高病历书写水平，又在病历质控中对诊疗经过总结经验，提高本专业的诊疗水平。
本次评比共评出三等奖项，一等奖获得者张宝玉医师发言：“作为一名临床医师，能够参加本次病历评比活动，并取得一定的成绩，我感到既高兴又激动，此刻我想用三个词来表达我的心情，那就是感谢、自豪、行动。为了回报医院及科室对我的培养，我将把这份感谢与感恩化作行动，更好的为患者服务，为科室奉献，努力做得更好”。最后，医疗部赵亮主任进行了点评总结，他指出：病历是医院医、教、研、防以及信息管理不可或缺的资料，更是重要的医疗法律文书，规范病案书写标准、完善病历质量的检查制度，层层把关，维护病历的客观真实性，确保病历内涵建设不断提高，始终是科室工作的重中之重，也为年轻临床医师成长提供了正确的保障。本次活动的意义重大，我们应以此作为新起点，取得更大的进步。
生命在我们手中，责任重于泰山。本次病历评比活动树立了先进，鞭挞了后进，使各级临床医师对病历质量的重要性和书写中的不足有了一个全新的认识，对提高病历的书写质量，病历的分析能力以及增强医务人员的风险意识起到了积极的推进作用，今后我们将再接再厉，以获得表彰的先进个人为榜样，积极配合病案质控工作，管理好病历质量，扎扎实实地做好基础工作，为科室的发展共同努力，做出新的贡献，也为医院整体病案质量大幅提高做出新的贡献。
