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钢丝上的舞蹈——我院CCU首次独立完成逆行导丝冠状动脉介入手术
近年来，由于治疗冠心病的介入诊疗技术迅猛发展，使众多的冠心病患者受益。冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变约占冠状动脉介入（PCI）全部病例的10％～20％。由于其冠状动脉闭塞时间长、病变复杂，介入治疗的技术难度大、即刻成功率低、术后再闭塞和再狭窄发生率高等诸多原因，被认为是目前冠状动脉介入治疗领域中最大的障碍和挑战，是PCI手术的最终堡垒，据文献报道其PCI成功率多在50-80％之间。随着新技术的出现及手术器械的不断改进，手术成功率得到大幅提高，个别经验丰富的中心其CTO成功率可达95％。其中很重要的原因之一是CTO病变逆行导丝治疗技术的运用。
近日，我院心内科CCU病区收治了一名男性患者，2个月前因为急性下壁心肌梗死在我院行急诊介入治疗，在右冠状动脉放置了一枚支架，病情稳定后出院。但患者出院后仍有活动时胸闷、胸部不适，每次发作2—3分钟能自行缓解。回顾患者的冠状动脉造影结果，考虑是与左冠状动脉-前降支慢性闭塞有关，准备开通前降支而收入院。
对于慢性闭塞病变的处理通常有两种治疗方式。一是外科开胸手术，即冠状动脉搭桥术。二是通过介入的方法开通血管植入支架，即支架植入术。交代病情后，患者要求先行介入治疗，如不成功再考虑冠状动脉搭桥手术。心内科CCU介入团队在术前积极充分的准备下开始了手术。首先采用了正向导丝技术，反复试用三种不同类型的导丝都不能到达闭塞段远端血管腔。如继续一味地采用传统技术继续尝试，很可能导致手术失败，而且会有造成血管撕裂的风险。介入团队研究后决定采用逆行导丝技术。逆行导丝技术是目前国内最新的CTO介入治疗技术，原理是CTO病变慢性闭塞病变的近端纤维帽由“厚而硬”导致正向导丝有时很难通过，而远端纤维帽“薄而软”，逆行的导丝相对较易通过病变。导丝在术者的操纵下在直径不到1mm的侧支（右冠状动脉→左冠状动脉）内缓慢行进，终于到达了前降支远端的闭塞段，再次反复调整导丝前进的方向，终于使逆行导丝通过了闭塞段到达了左冠状动脉的导管内，在左冠状动脉指引导管内放置微导管，再次操控导丝进入左冠状动脉指引导管内，微导管沿着逆行导丝慢慢向正确的方向行进，在微导管到达闭塞段远端血管腔后，撤出逆行的导丝，将一根导丝延迟微导管送入到前降支远端。随后扩张球囊，释放支架。经过3个小时的努力，手术最终顺利完成，为患者解除了病痛。
逆行导丝技术要求介入团队有丰富的经验、充沛的体力、旺盛的精力、良好的心态、熟悉各种器械的特点并能熟练应用。其缺点是放射线剂量大，使用造影剂多，耗时长，手术器械多、费用高，有损伤侧支血管导致穿孔的风险。因此，在最大限度保证手术安全的前提下，合理的应用各种技术，提高手术成功率才是我们追求的最终目的。这也是我院自2011年起开展逆行导丝技术处理CTO病变后首次在没有外院专家指导下独立完成富有挑战性的CTO病例，这在通州区尚属首次，也给京东地区的冠状动脉慢性完全闭塞患者带来了福音。
