健康知识
胸痛不全是心脏病——之急性肺栓塞篇
近日，我院急诊收治了一名男性患者， 因突发心前区疼痛1 天，自行分次含服硝酸甘油片10至12片，口服安定5片，但疼痛一直不缓解，并出现了头晕，就到当地卫生院就诊。当时血压很低，根本测不到，查心电图后予以输液，直到收缩压升至60 mmHg后转往我院。经询问，患者既往有高血压病和慢阻肺病史。急查CT 肺动脉造影提示肺动脉主干、左右肺动脉及多叶多段肺动脉栓塞充盈缺损，临床诊断为急性肺栓塞(高危)，及时予以溶栓治疗。住院后查超声提示患者左下肢股深静脉血栓形成。这是一例典型的以心绞痛样胸痛为主要表现的急性肺栓塞患者，在基层医院按冠心病治疗无效，转往我院后确诊为大面积肺栓塞，经溶栓抗凝治疗转危为安。
胸痛是一种常见急症，有的可危及生命。导致胸痛的原因复杂多样，包括急性冠脉综合征、肺栓塞、胸膜炎、主动脉夹层、气胸、恶性肿瘤转移、肋软骨炎、带状疱疹、膈下脓肿和食管破裂等。肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。因此，肺血栓栓塞症的危险因素与深静脉血栓形成相同，包括原发和获得性两大类危险因素。常见的危险因素为外伤、手术、中风卧床，口服避孕药物以及遗传性易栓症等。
胸痛为肺栓塞的常见症状之一，主要表现为胸膜炎样胸痛和心绞痛样胸痛，容易漏诊和误诊。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感;晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。呼吸频率增快是最常见的体征，心动过速是最常见的心电图改变。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者下肢肿胀，双侧周径不对称相差1公分，腓肠肌压痛则提示患者合并深静脉血栓形成。
肺栓塞作为一种常见临床急症，经常被临床忽视，尤其是以胸痛和呼吸困难作为首发症状的老年患者。患者认为自己是心脏病而习惯性首诊于心内科，临床医生也常先入为主，考虑冠心病的诊断，这样一来就会延误疾病的诊断和治疗。肺栓塞患者往往具有一定危险因素，如手术、创伤、骨折，此外某些内科基础疾病的加重导致的卧床和制动等也是其常见的诱因。需要注意的是，肺栓塞的特点就是症状体征无特异性，可以是一过性胸闷气短，也可以是晕厥和猝死。心脏彩超、下肢深静脉超声、心电图、血气分析和胸片检查等可以是正常或基本正常，需要临床医生仔细分析危险因素、临床表现和辅助检查，找出肺栓塞的蛛丝马迹，尽早进行肺动脉CT血管造影(CTPA)检查确诊。由于心肌梗死和肺栓塞在治疗上有本质差别，如果在门诊或急诊遇到胸痛和(或)呼吸困难的患者，应仔细询问其病史、全方位评估，争取做到早期识别、及时诊断和规范治疗，这对患者的救治和预后都有着至关重要的作用。
