健康知识
小血管，大问题——谈谈脑小血管病
当前，随着人口老龄化的加速和脑血管疾病危险因素的高发，脑小血管病（CSVD）日益增多，已成为国内外学者的研究重点，在脑血管病中占据重要地位。现有证据表明，CSVD是导致大卒中、其他血管事件和痴呆的重要因素，近半数的血管性痴呆是由于小血管病（SVD）引起的。因此，如何有效防治CSVD及其并发症已成为国际热点话题。
脑小血管病并非单一疾病，系指颅内小血管病变引起的一组临床综合征。受累小血管包括小动脉、微动脉、动、静脉吻合、小静脉、微静脉等，临床主要表现为脑卒中、认知功能障碍、精神异常等。
脑小血管病常见的类型有六种：第一大类也是最常见的类型，是高血压、糖尿病、同型半胱氨酸（Hcy）、高盐等等动脉硬化相关的危险因素诱发的小动脉硬化性脑小血管病，也被称为高血压相关（HA）的脑小血管病；第二大类是以皮质病变为主的遗传性血管淀粉样变（CAA），这种类型也很常见；第三大类是皮质下病变为主，在基底间、脑干、小脑发生的非淀粉样变的遗传性脑小血管病，常常要与多发性硬化相鉴别，细分为「常染色体显性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑病（CADASIL）」、「常染色体隐性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑病（CARASIL）」以及与小血管的平滑肌基因遗传相关的多种类型；第四大类是炎症/免疫相关性的脑小血管病，如红斑狼疮、干燥综合征、原发性中枢神经血管炎等导致的脑小血管病，这一类的诊断非常困难，需与淋巴瘤鉴别；第五大类是静脉胶原系统来源的脑小血管病；第六大类是其他脑小血管病，主要包括有血管危险因素的 AD 阿尔茨海默病（AD）、发生损伤的脑血管病等。
脑小血管病临床表现包括静灶脑血管病(静灶腔隙性 脑梗死、脑微出血和部分白质疏松)、各类腔隙综合征和血管性认知功能障碍及血管性痴呆。随着影像学技术的发展，发现脑小血管病患者很长一段时间表现为亚临床症状，并且随着年龄增长所占比例不断增加。各种类型腔隙综合征在脑小血管病中均有表现，它包括经典腔隙综合征(如单纯轻偏瘫、单纯感觉障碍、构音障碍-手笨拙综合征等)和非典型腔隙综合征。脑小血管病所导致认知功能障碍及痴呆是血管性认知功能障碍和血管性痴呆的重要亚型。脑小血管病认知功能损害主要表现为注意力和执行功能减退，包括信息处理速度减慢，语言流利程度下降，有效而持续的注意力减退，延迟自由回忆能力下降等。其行为症状表现为淡漠，抑郁，情绪不稳。由于执行功能障碍导致对日常生活处理能力下降。
2013年国际血管改变神经影像标准报告小组发表脑小血管病的影像诊断标准,明确定义脑小血管病 6 种关键性损伤的神经影像标志,包括颅脑 MRI上出现近期皮层下小梗死、血管源性腔隙灶、血管源性脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。
关于脑小血管病的危险因素研究，目前人为，对于第一大类脑小血管病，即 HA 相关的脑小血管病，第一个危险因素就是高血压，在我国有一亿以上的高血压患者，而且大多数是盐敏感性高血压，居世界首位，这也导致我国脑小血管病患者非常多；第二个是高龄，在不伴有高血压时也能延迟认知、损害血管及免疫系统造成脑小血管病；第三个危险因素是高同型半胱氨酸（Hcy）。此外，对于此类脑小血管病患者，其他危险因素还包括胰岛素抵抗/糖耐量异常和高血脂（冠心病及大血管的粥样斑块往往与高胆固醇有关，脑小血管病主要与 ApoE 血脂水平有关，血脂并未显著升高，这些特征非常明显地区分于 AD 和大血管的动脉粥样硬化）。第二大类脑血管病是淀粉样脑血管病（CAA），其中 Aβ淀粉样蛋白的 1～ 40 亚型可能诱发 CAA，而 1～42 亚型则可能是诱发 AD 的危险因素。第三类是基因遗传相关的脑小血管病，顾名思义，基因变化是其危险因素，其中包括常染色体显性遗传性脑动脉病「CADASIL」、「CARASIL」以及其他遗传相关的脑小血管病。
治疗方面，对于CSVD引起的缺血性卒中，急性期治疗仍应遵循缺血性卒中治疗的一般原则，即以静脉溶栓、卒中单元、支持治疗和抗血小板药物为主。然而，溶栓所致的出血风险不容忽视，相关研究显示中重度WMH可增高静脉溶栓后颅内出血的风险。目前研究显示，脑白质病变和多发性腔隙性梗死是影响溶栓后出血风险的独立危险因素，但并非静脉溶栓的禁忌证。
需要注意的是，脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗。
总之，脑小血管病是老年人常见的隐袭性脑血管病，因其临床表现存在“寂静”现象，所以容易被患者及医务工作者忽视，但它非良性过程，是导致血管性痴呆的重要因素。目前对于脑小血管病变的诊治关键在于预防，严格控制各种血管性危险因素、纠正不良生活方式、适当锻炼可以预防脑小血管病的发生或延缓其进展。
